Impactul esofagitei eozinofile asupra calității vieții populației pediatrice (2023)

LA CURENT

Impactul esofagitei eozinofile asupra calității vieții la copii

Ioana Maria Otilia Lica, Júlia Florentina Tincu, Doina Anca Plešca

Publicat pentru prima dată: 30 decembrie 2023

grup de editare: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.68.4.2022.7524

I. Introducere

Esofagita eozinofilă pediatrică (EoE) este o boală inflamatorie cronică mediată imun, caracterizată prin simptome de disfuncție esofagiană și inflamație predominant eozinofilă (≥15 eozinofile pe câmp de mare putere) a mucoasei esofagiene, care afectează persoanele cu predispoziție genetică.(1,2,5). Se știe că patogenia esofagitei eozinofile este extrem de complexă, deoarece rezultă dintr-o simbioză între fondul genetic al agentului cauzal, factorii imunologici și, bineînțeles, factorii de mediu.(1,2).

Privind constelația acestei patologii, se poate afirma că, din punct de vedere histopatologic, avem o disfuncție a epiteliului esofagian și, din punct de vedere imunologic, un răspuns imun remarcabil mediat de celulele T helper de tip 2 ( Th2) la mediu . alergeni, toate ducând la leziuni esofagiene și dismotilitate și în cele din urmă conducând la remodelare esofagiană și fibroză(1).

Multe studii au arătat că riscul de a dezvolta această tulburare este mai mare la rudele de gradul I și, de asemenea, la gemenii identici cu un procent de 58%, în timp ce la gemenii dizigoți se găsește în jur de 36%.(1). În plus, unele gene și enzime au fost implicate în apariția esofagitei eozinofile, cum ar fi z și SPINK7)(1).

Este important de știut că incidența și prevalența esofagitei eozinofile a crescut în ultimele decenii și se crede că aceasta nu se va opri aici și că boala este diagnosticată cu o frecvență din ce în ce mai mare, ceea ce are un impact mare asupra calității esofagitei. vor avea viețile acestor copii. De exemplu, o meta-analiză din 2016 a evaluat epidemiologia esofagitei eozinofile raportată de diferite țări și a calculat o incidență globală cumulata de 3,7/100.000/an (interval de încredere [IC] 95%; 1,7-6,5), care a fost mai mare la adulți ( 7/100.000/an; 95% CI; 1-18,3) decât la copii (5/100.000/an; 95% CI; 1,5-10,9)(1). Mai mult, un studiu recent privind incidența bolii la copiii din Alberta, Canada, pentru perioada 2015-2018, publicat în noiembrie 2021, a arătat că incidența la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 14 ani a fost de 11,1 și 9,1 la 100.000 de persoane. -ani în Edmonton și Alberta de Nord, cea mai mare în grupa de vârstă 10-14 ani(1,3).

În plus, nu trebuie să neglijăm influența importantă a factorilor de mediu asupra patogenezei acestor boli, dezvoltându-le sau agravându-le. Putem aminti schimbările climatice, trăirea într-un climat rece sau uscat, anotimpul polenului, aeroalergenii sau alimentele(1,2). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că expunerile timpurii ale mediului, cum ar fi terapia intensivă neonatală, febra maternă sau septicemia sau antibioticele pre/postnatale pot juca un rol important în dezvoltarea EoE.(2).

Atopia este prezentă la aproximativ 75% dintre pacienții cu EoE, iar astmul și alergia alimentară mediată de IgE pot fi, de asemenea, prezente.(2).

Când copiii susceptibili genetic mănâncă alimente, proteinele antigenice intră în esofag și declanșează un răspuns inflamator predominant T helper tip 2 (Th2) care produce cantități mari de citokine Th2, inclusiv interleukina (IL)-4, IL-5 și IL-13.(2). Este de remarcat faptul că IL-5 este unul dintre principalii mediatori ai EoE, deoarece induce producția de eozinofile și transportul eozinofilelor către esofag, în timp ce IL-13 induce celulele epiteliale esofagiene să producă eotaxin-3, cealaltă EoE principală. mediator, secret. care recrutează eozinofilele și mastocitele din sângele periferic și le livrează în țesut(2). Ca rezultat, eozinofilele și mastocitele activate produc fibroză care provoacă modificări ale remodelării epiteliale și subepiteliale care sunt responsabile pentru simptomele și complicațiile caracteristice EoE.(2,4).

II. prezentare clinică

Esofagita eozinofilă prezintă un set diferit de fenotipuri și simptome în funcție de vârstă, care pot varia de la simptome nespecifice la simptome specifice - de exemplu, simptomele nespecifice apar la copii, în timp ce disfagia și toxiinfecțiile alimentare sunt predominante la adulți. Deși afectează pacienții de toate vârstele, este clar că a fost observată mai frecvent la bărbații caucazieni și studiile au arătat o asociere puternică cu bolile atopice concomitente precum eczema/dermatita atopică, astmul, rinita și alergiile alimentare.(2,3,6).

În calitate de pediatri, atunci când observăm sugari și copii mici, putem confirma că cele mai comune simptome sunt simptome asemănătoare refluxului, eructații, vărsături, dureri abdominale, refuzul de a se hrăni și eșecul de a se dezvolta.(2). Pe de altă parte, avem copii mai mari și adulți care raportează disfagie cu alimente solide și chiar lichide, retenție alimentară și, în final, incapacitatea de a înghiți asociată cu dureri în piept.(2).

Acest tipar clinic poate fi explicat prin studii recente care recunosc faptul că EoE este o boală transmurală în care infiltrarea eozinofilă pătrunde adânc în submucoasa, straturile musculare și plexurile nervoase, iar acest lucru ar putea explica deconectarea dintre simptome și activitatea biologică.(5).

Studiile au arătat că aproximativ 30-50% dintre copiii care ajung la vârsta adultă au raportat simptome de disfagie. Se știe că disfagia suferă modificări în timp datorită remodelării fibroase și a efectelor sale asupra formării stricturilor esofagiene și devine rigiditate obstructivă constantă datorită unui fenomen muscular intermitent.(5,6).

Impactul unui bolus alimentar, observat de obicei la adulți, necesită de obicei o endoscopie de urgență la nivel superior pentru a-l curăța și a îmbunătăți starea pacientului.(6).

Fiind o patologie complexă, datorată inflamației cronice, ne confruntăm cu o multitudine de simptome care duc la fibroză progresivă și remodelare a esofagului, cu repercusiuni asupra calității vieții pacientului.(6).

De-a lungul timpului, unii pacienți pot dezvolta mecanisme de adaptare pentru a reduce durerea esofagiană și complianța, cum ar fi: Bea lichide după majoritatea mușcăturilor și evita alimentele texturate precum carnea și pâinea(5-7).

Constatând apariția tot mai mare a acestei patologii, precum și tabloul clinic cu care se confruntă, un grup de medici Otorrinolaringologi a avertizat asupra necesității de a cunoaște EoE. Ei au găsit frecvent mai multe simptome ORL asociate cu EoE: rinosinuzită, tuse cronică, crupă recurentă, răgușeală și alte simptome aerodigestive care nu răspund la terapia de reflux gastroesofagian.(7).

Cu toate aceste simptome, EoE este de așteptat să aibă un impact semnificativ asupra calității vieții și, de asemenea, asupra adaptării psihosociale a copiilor afectați și a familiilor acestora; pot dezvolta dificultăți sociale, anxietate, probleme cu somnul, depresie și probleme la școală(5-8). În concluzie, familia ar trebui să aibă în vedere practicarea ședințelor de psihoterapie pentru a facilita tratamentul acestei patologii.

III. munca de diagnosticare

În primul rând, diagnosticul de esofagită eozinofilă se bazează pe mai multe criterii: simptome, modificări endoscopice și histologice.

Din păcate, în acest moment, biomarkerii neinvazivi nu sunt suficient de precisi pentru a diagnostica sau monitoriza EoE, dar sperăm că în viitorul apropiat vom putea diagnostica cu ajutorul lor. În plus, unele instrumente de diagnostic minim invazive s-au dovedit promițătoare și necesită o evaluare suplimentară.

Când efectuăm endoscopia digestivă superioară, care este metoda standard de aur atunci când se efectuează cel puțin șase biopsii în diferite locuri ale esofagului, trebuie să observăm regiunile în care pot fi observate modificări endoscopice ale mucoasei: edem mucoasei, pierderea modelului vascular, șanțuri liniare. , pete albe și inele concentrice(5,6,17). Anomaliile endoscopice pot fi prezente la până la 93% dintre pacienții cu EoE, în timp ce în unele cazuri mucoasa esofagiană poate apărea normală, prin urmare se recomandă biopsii multiple ale esofagului proximal și distal.(5,6).

Un esofag normal la endoscopie nu exclude diagnosticul de EoE. Rupturile mucoasei (eroziuni sau ulcerații) nu sunt constatări ale EoE și sunt indicative pentru alte tipuri de patologii, așa că trebuie să excludem alte cauze de infiltrare eozinofilă anormală a esofagului, cum ar fi BRGE, boala Crohn, gastroenterita eozinofilă, sindromul hipereozinofil, boala Crohn, boala celiacă, boala țesutului conjunctiv, acalazie, infecții, boala grefă contra gazdă și factori cauzali(5,6,17).

După recoltarea biopsiilor, acestea sunt trimise la specialistul în patologie pentru examinare. Biopsiile de la pacienți cu EoE arată ≥15 eozinofile intraepiteliale pe câmp de mărire mare; Alte constatări includ hiperplazia celulelor bazale, alungirea papilei vasculare, microabcesele eozinofile șipropria lamăfibroză(5,6,9). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că dimensiunea unui câmp de mare putere nu este standardizată. Acest lucru poate modifica sensibilitatea/specificitatea pragului inferior de diagnosticare cu 15 eos/hpf(5,9,17).

De exemplu, numărul absolut de eozinofile serice a arătat o corelație semnificativă cu gradul de eozinofilie esofagiană și a scăzut semnificativ după remisiunea histologică indusă de steroizi sau inhibitori ai pompei de protoni (IPP), dar precizia a fost de numai 0,754.(6,8).

Copiii prezintă de obicei un model esofagian predominant inflamator, cu exsudate, sulci și edem, în timp ce adulții prezintă mai frecvent inele și stricturi, deși modele diferite pot coexista la același pacient.(6,10,11). Trecerea de la un fenotip inflamator la unul fibrotic reflectă remodelarea progresivă a esofagului cauzată de inflamația cronică.(6,10,11).

În 2012, Hirano et al. a validat un sistem de punctare pentru EoE numit Valoarea de referință endoscopică (EREFS), utilizat predominant în populația adultă, cu rezultate bune în prezicerea EoE(6,14).

4. Alte metode

În domeniul nostru de activitate, este important să fim familiarizați cu toate tehnicile comune de diagnosticare pentru a putea face diagnosticul corect în cel mai scurt timp posibil. Chiar dacă endoscopia digestivă superioară cu biopsii este standardul de aur, ar trebui să fim conștienți și de alte metode. În primul rând, trebuie să știm că putem efectua esofagografia cu bariu, care este mai sensibilă decât endoscopia, pentru depistarea stenozei esofagiene și a esofagului difuz de calibru mic, în timp ce o altă tehnică este endoscopia transnazală fără sedare, folosită pentru aprecierea inflamației mucoasei esofagiene. purtau(8,9,14,17).

Pentru sonda de imagistică a lumenului funcțional, un nou dispozitiv endoluminal, sistemul EndoFLIP, a demonstrat inițial o reducere semnificativă a distensibilității esofagiene la pacienții cu EoE, dar trebuie efectuate studii suplimentare pentru a îmbunătăți acuratețea pentru a determina activitatea biologică predictivă reală a EoE.(8). Acest test funcțional a relevat o lipsă de corelație între numărul de eozinofile și complianța esofagiană, ceea ce explică parțial disocierea dintre activitatea inflamatorie și simptomele în EoE.(8). În plus, distensibilitatea esofagiană redusă a prezis riscul de impact al alimentelor și s-a corelat cu severitatea inelului determinată de endoscopie.(8).

Un test instrumental validat în prezent este testul cordonului esofagian (EST), care conține un fir de nailon la capătul distal atașat de o capsulă de gelatină care captează proteinele asociate eozinofilelor din lumenul esofagian. Până acum, studiile au arătat că se corelează bine cu infiltrarea eozinofilă în probele de biopsie esofagiană la copii și adulți.(1,8,17).

În plus, a fost dezvoltată o altă tehnologie pe bază de capsule: Cytosponge (Medtronic, Minneapolis, Minn). Proiectat inițial pentru a evalua mucoasa esofagiană la pacienții cu esofag Barrett, a fost folosit recent pentru a evalua inflamația la pacienții adulți cu EoE.(1,8).

V. Tratament și calitate a vieții

Diagnosticul corect poate aduce pacientului tratamentul potrivit și ideal și poate îmbunătăți calitatea vieții. EoE netratată este de obicei asociată cu simptome persistente și inflamație, ducând la remodelarea esofagiană, ducând la formarea de stricturi și anomalii funcționale și, de asemenea, afectează semnificativ calitatea vieții pacienților legată de sănătate, afectând funcționarea socială și psihologică a acestora.(8). Conform ghidurilor actuale de consens, inhibitorii pompei de protoni pot fi aleși ca opțiune de tratament de primă linie.

Scopul tratamentului - deși poate fi o provocare pentru pacienții cu esofagită eozinofilă - este, pe de o parte, de a ameliora simptomele și de a îmbunătăți calitatea vieții și, pe de altă parte, de a induce remisiunea esofagitei și de a menține inflamația eozinofilă în rândul eozinofilelor. / HPF . Un alt aspect important este, desigur, prevenirea sau tratarea apariției complicațiilor.

Mai jos este o listă de tratamente utilizate în EoE:

  • inhibitori ai pompei de protoni

  • steroizi topici

  • dieta de eliminare

  • terapie biologică.

1. Inhibitori ai pompei de protoni

La copiii simptomatici cu constatări histologice de eozinofilie esofagiană, se recomandă un studiu de 8 săptămâni cu IPP și trebuie efectuată o a doua endoscopie digestivă superioară pentru a monitoriza progresia bolii.(8,17). Inhibitorii pompei de protoni au două efecte principale asupra EoE: reducerea refluxului acid favorizează restabilirea barierei mucoase și limitează expunerea la alergenii din mediu, în plus față de scăderea nivelurilor de eotaxină-3, o citokină Th-2 implicată în răspunsul la inflamația mediată de eozinofile.(8,17).

Mai multe serii de cazuri retrospective și studii efectuate pe o perioadă de patru ani au examinat pacienți cu caracteristici clinice, endoscopice și histologice în concordanță cu EoE și care au demonstrat un răspuns clinicopatologic la terapia cu IPP.(8,17).

Sunt utilizate în doze mari (de exemplu, omeprazolul 40 mg este administrat de două ori pe zi sau 1-2mg/kg la copii).

Efectele secundare pe termen lung sunt:

  • disbioza

  • malabsorbție

  • osteoporoza

  • posibil risc crescut de infecții gastrointestinale și respiratorii.

Mai multe studii au arătat că monoterapia cu IPP are ca rezultat remisie clinică și histologică la până la 50% dintre pacienții copii și adolescenți. Cu toate acestea, dacă tratamentul este întrerupt, EoE va reapare în decurs de 3 până la 6 luni.(6,8,17).

2. Dieta de eliminare

Strategiile de tratament disponibile în prezent pentru pacienții cu EoE sunt monoterapia cu IPP sau terapia combinată cu modificarea dietei pentru a exclude stimularea antigenică și corticosteroizii topici(12).

Gastroenterologul pediatru ar trebui să încerce să individualizeze regimul nutrițional adecvat pentru fiecare pacient, dar ghidurile Societății Europene de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție recomandă alimentația elementară pentru pacienții pediatrici cu EoE care au alergii alimentare multiple, eșec de prosperare, boală care nu răspunde sau dizabilități. însoţită de respectarea unui regim alimentar sever restricţionat(13,18,19).

Terapia nutrițională este singurul tratament care vizează cauza principală a bolii: obiectivul său este identificarea și eliminarea din alimentație a alimentelor care provoacă și perpetuează boala. Mecanismul fiziopatologic exact prin care alergia alimentară provoacă EoE este neclar, dar este probabil să fie implicate atât procesele mediate de IgE, cât și cele nemediate de IgE.(15,18,19).

Cu toate acestea, utilizarea și interpretarea testelor de plasture cu atopie nu sunt încă standardizate în EoEE din cauza coerenței dintre rezultatele testelor de plasture și declanșatorii dietetici ai EoE identificați prin biopsie.(cincisprezece).

De menționat că testul de alergie nu poate confirma diagnosticul, dar poate ajuta uneori la identificarea alimentelor și, fără îndoială, ghidează terapia nutrițională pentru a rezolva simptomele și a evita excluderile inutile.(cincisprezece).

Abordarea empirică a dietei cu șase alimente este de a evita alimentele cel mai asociate cu alergiile alimentare (proteine ​​din lapte de vacă, grâu, ou, soia, arahide, pește/fructe de mare) și a fost găsită o constatare histologică la majoritatea pacienților. ) tratate cu acest regim(2,13,15).

Cu toate acestea, un studiu observațional prospectiv a fost efectuat la copiii cu EoE tratați cu excluderea alimentară a laptelui de vacă, grâului, ouă și soia. Obiectivul a fost evaluarea eficacității clinice, endoscopice și histologice a acestui tratament la pacienții cu EoE.(13). Studiul a recrutat copii (1-18 ani, diagnosticați conform ghidurilor de consens) din patru centre medicale(13). Participanții la studiu (n = 78) au primit un inhibitor al pompei de protoni de două ori pe zi și au fost supuși unei esofagogastroduodenoscopie la momentul inițial(13). Subiecții au fost informați despre excluderea alimentară a laptelui de vacă, grâului, ouă și soia și examinați clinic, endoscopic și histologic după opt săptămâni.(13). Rezultatele au arătat că la opt săptămâni, 50 de subiecți erau în remisie histologică (64%), iar scorul mediu de bază al simptomelor clinice a subiecților a fost de 4,5, care a scăzut la 2,3 după opt săptămâni de dieta de eliminare (p<0,001).(13). După reintroducerea alimentelor, cei mai frecventi factori care declanșează inflamația histologică au fost laptele de vacă (85%), oul (35%), grâul (33%) și soia (19%).(2,13).

Eliminarea dietetică a proteinelor întregi cu dietele pe bază de aminoacizi elementari, deși foarte reușită atât pentru simptome, cât și pentru rezoluția histologică, este foarte dificil de susținut pe termen lung, ducând de obicei la plasarea sondei nazogastrice la 80% dintre copii.(18). Unele studii au fost efectuate timp de patru până la opt săptămâni. Utilizarea formulelor de aminoacizi a redus nivelurile de eozinofile și a demonstrat remisiunea (definită ca ≤ 10 eozinofile pe câmp de mare putere) la 75-100% dintre copii, cu îmbunătățiri, dacă nu rezoluția simptomelor clinice, rezultând că formula aminoacizilor este mai mult clinic. eficientă decât utilizarea dietei de eliminare empirică, unde ratele de remisiune au fost de 75-81% și ratele de dietă de eliminare țintită de 40-69%(18).

Alte idei sugerează eliminarea unuia sau două alimente (lactate și gluten) care sunt cele mai asociate cu alergiile alimentare și doar creșterea restricției în rândul persoanelor care nu răspund, dar au fost făcute mai puține studii pentru a le dovedi eficacitatea.(17,18).

3. Corticosteroizi

Cel mai frecvent tratament la pacienții care nu răspund la IPP sunt corticosteroizii topici, cu eficacitate între 60% și 95% și cu remisie histologică după două luni de tratament.(17,20).

Unele studii randomizate au fost efectuate la copii cu EoE și au arătat că corticosteroizii topici sunt eficienți în inducerea remisiunii histologice. Este bine cunoscut faptul că mecanismul său de acțiune este reducerea fibrozei esofagiene și remodelarea și îmbunătățirea integrității barierei mucoasei esofagiene.

Orientările recente sugerează doze de propionat de fluticazonă (FP) de 880-1760µg/zi pentru inducție și 440-880mcg/zi pentru întreținere, în timp ce dozele recomandate de budesonidă sunt 1-2mg/zi pentru inducție și 1mg/zi pentru întreținere(6,17,20). S-a sugerat că treiLunile reprezintă o perioadă adecvată de timp pentru a evalua răspunsul histologic la inducerea FP(6,17,20).

În plus, steroizii sistemici sunt eficienți în inducerea remisiunii histologice. Datorită numeroaselor reacții adverse cunoscute care pot apărea după utilizarea steroizilor sistemici, se recomandă terapia topică cu steroizi și trebuie evitată administrarea sistemică și, dacă este necesar, trebuie utilizată numai pentru disfagie severă sau simptome care necesită întreruperea rapidă.(20).

4. Terapie biologică

Astăzi, multe studii sunt efectuate pentru a descoperi anticorpi monoclonali care vizează în mod specific efectorii inflamatori implicați în patogeneza EoE. Se speră că prin studierea lor, efectele adverse pot fi minimizate și se poate obține o mai mare ameliorare și o remisiune prelungită. Rezultatele nu sunt totuși atât de încurajatoare, deoarece ceea ce pare a fi o tendință favorabilă este de scurtă durată, fără o îmbunătățire clinică semnificativă. Trebuie făcute multe studii pentru a găsi anticorpul monoclonal potrivit. Cei mai bine studiați anticorpi monoclonali până în prezent sunt mepolizumab, reslizumab și omalizumab.

IL-5 joacă un rol important în patogeneza EoE și s-a dovedit a fi supraexprimată în esofagul pacienților cu EoE. Prin urmare, au fost dezvoltate două tipuri de anticorpi care vizează eozinofilele: anticorpi împotriva IL-5 (mepolizumab și reslizumab). și un anticorp împotriva receptorului IL-5 (R)un(Benralizumabe)(2,17).

Un studiu a arătat că copiii cărora li sa administrat mepolizumab au obținut o reducere semnificativă a eozinofiliei esofagiene, care a fost încă observată în săptămâna 24; în special, până la 89,56% dintre pacienți au atins un număr mediu de eozinofile esofagiene sub 20/HPF(2). Mepolizumab a demonstrat rezoluția microabceselor eozinofile timp de cel puțin 16 săptămâni după ultima doză, cu creșterea eozinofiliei tisulare; cu toate acestea, nu a existat nicio îmbunătățire clinică semnificativă(2,17).

Recent, dupilumab, un anticorp monoclonal care blochează interleukina 4 și interleukina 13, a fost aprobat pentru tratamentul dermatitei atopice, astmului și polipilor nazali și se află în studii clinice active pentru tratamentul esofagitei eozinofile care prezintă remiterea simptomatică și histologică a bolii și reducerea necesitatea terapiei direcționate de EoE la pacienții cu EoE concomitent(21). Studiile efectuate pe pacienți au arătat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor, unii pacienți au raportat dispariția completă a simptomelor după inițierea tratamentului cu dupilumab, în ​​timp ce alții au necesitat o reducere a medicamentelor pentru tratamentul EoE sau o extindere a dietei.(21).

A VĂZUT. Concluzii

Trebuie să recunoaștem că incidența și prevalența EoE sunt în creștere și că abordarea terapeutică ideală pentru această boală este încă neclară. Multe studii trebuie făcute cu terapia biologică pentru a vedea dacă acești anticorpi monoclonali îmbunătățesc calitatea vieții acestor pacienți, deoarece sunt o abordare terapeutică interesantă. Pentru a îmbunătăți calitatea vieții, trebuie să organizăm o echipă multidisciplinară de medici pediatri, gastroenterologi, alergologi, patologi și nutriționiști pentru a personaliza tratamentul ideal pentru fiecare pacient.

Conflict de interese:Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Top Articles
Latest Posts
Article information

Author: Sen. Ignacio Ratke

Last Updated: 04/29/2023

Views: 5756

Rating: 4.6 / 5 (56 voted)

Reviews: 95% of readers found this page helpful

Author information

Name: Sen. Ignacio Ratke

Birthday: 1999-05-27

Address: Apt. 171 8116 Bailey Via, Roberthaven, GA 58289

Phone: +2585395768220

Job: Lead Liaison

Hobby: Lockpicking, LARPing, Lego building, Lapidary, Macrame, Book restoration, Bodybuilding

Introduction: My name is Sen. Ignacio Ratke, I am a adventurous, zealous, outstanding, agreeable, precious, excited, gifted person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.